прерывание беременность
Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему | Медицинская газета «Здоровье Украины»
наши сайты: www.health-ua.com | www.health-ua.org | angio.health-ua.com | immuno.health-ua.com | woman.health-ua.com | urgent.health-ua.com | neuro.health-ua.com | rpt.health-ua.comБесплатная почтаmedmail.infocardio.kiev.uamail.health-ua.com Рассылка:Поиск:реклама на сайтестатья размещена в номере 5/1 за март 2007 года, на стр. 3-5Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблемуС.И. Жук, д.м.н., профессор; Я. Калинка, д.м.н.; В.М. Сидельникова, д.м.н., профессор прерывание беременность др. тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯМеждународная научно-практическая конференция под таким названием состоялась 23 февраля в Киеве. К началу этого мероприятия, генеральным спонсором которого выступила авторитетная фармацевтическая компания «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ», в просторном зале столичного театра оперетты практически не оставалось свободных мест, что свидетельствует о высоком интересе к этой, казалось бы, давно известной прерывание беременность достаточно хорошо изученной медико-социальной проблеме со стороны отечественных акушеров-гинекологов. И это не удивительно, ведь приняв участие в работе конференции, наши специалисты получили возможность получить от ведущих ученых Украины, Польши прерывание беременность России информацию о наиболее современных научных достижениях в изучении патогенеза привычного невынашивания беременности прерывание беременность подходах к его профилактике. Представляем вниманию читателей обзор докладов, прозвучавших в рамках этого авторитетного форума.Открыла работу конференции доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии прерывание беременность перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Светлана Ивановна Жук, которая выступила с докладом, посвященным современным взглядам на проблему привычного невынашивания беременности.– В настоящее время под невынашиванием беременности понимают ее прерывание до развития жизнеспособного плода, то есть в срок до 20-21 недели. На такие более ранние сроки отечественные акушеры-гинекологи перешли совсем недавно, прерывание беременность это означает, что теперь перед нами стоит сложная задача выхаживания большего количества младенцев, появившихся на свет с весом от 500 г. Поэтому сегодня как никогда остро стоит вопрос сохранения беременности на ранних сроках (до 12 недель), когда она чаще всего прерывается, прерывание беременность значит – профилактики позднего невынашивания прерывание беременность преждевременных родов. Привычное невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание 3 прерывание беременность более беременностей подряд. На сегодняшний день прерывание беременности в сроки до 12 недель рассматривается как ранний самопроизвольный выкидыш, с 13 до 21 недели – как поздний самопроизвольный выкидыш, с 22 до 36 недель – как преждевременные роды. Риск невынашивания последующей беременности напрямую зависит от количества предыдущих выкидышей. Частота невынашивания после первого самопроизвольного аборта составляет 23%, после 2 самопроизвольных абортов – 29%, после 3 – 55%. К сожалению, частота прерывания беременности в Украине остается достаточно высокой прерывание беременность составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. По данным Министерства здравоохранения Украины, в 2006 г. в нашей стране было зарегистрировано 15 573 случая прервавшейся беременности; 92,03% из них произошло до 12 недель, поэтому ранние сроки беременности сегодня являются предметом пристального внимания акушеров-гинекологов.Такая высокая частота прерывания беременности в Украине обусловлена неблагоприятными социальными прерывание беременность экологическими факторами, ухудшением здоровья женщин, прерывание беременность также психологическими проблемами, в частности страхом потерять беременность, неготовностью к усыновлению прерывание беременность желанием иметь собственного ребенка.Как правило, прерывание первой беременности происходит быстро прерывание беременность неуправляемо, прерывание беременность врачи практически не могут на это влиять, потому что в большинстве случаев женщина поступает в акушерский стационар с абортом в ходу или с уже произошедшим абортом. После выписки из стационара женщина с впервые произошедшим выкидышем должна быть обязательно пройти полноценное комплексное обследование вне беременности на предмет выявления причин невынашивания.Причины невынашивания беременности чрезвычайно многогранны. К достаточно хорошо изученной группе причин невынашивания беременности относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. Внутриутробное инфицирование плода является одной из причин антенатальной, интранатальной прерывание беременность постнатальной гибели плода, прерывание беременность обусловливает значительный процент случаев прерывания беременности как на ранних, так прерывание беременность на более поздних сроках. Кроме того, частая причина невынашивания беременности – наличие у плода генетических прерывание беременность хромосомных аномалий. К привычному невынашиванию беременности могут приводить прерывание беременность различные эндокринные проблемы, в частности такие дисгормональные нарушения, как неполноценность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- прерывание беременность гипертиреоз прерывание беременность др. В настоящее время установлена роль в генезе привычного невынашивания аутоиммунных прерывание беременность тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующей эндокринной, инфекционной, прерывание беременность также экстрагенитальной патологии.Вместе с тем около 50% случаев причин привычного невынашивания беременности установить не удается (так называемое идиопатическое привычное невынашивание). При обследовании у таких женщин получают нормальные результаты, но последующая беременность снова прерывается. Многолетняя кропотливая работа ученых прерывание беременность клиницистов позволила сформулировать иммунную теорию привычного невынашивания беременности. При физиологическом течении беременности, которое, по сути, является результатом нейроэндокринно-иммунного баланса, несмотря на наличие у плода чужеродных для организма матери отцовских антигенов, вследствие сложной перестройки ее иммунная система не распознает их и, следовательно, отторжения плода не происходит. Согласно современным представлениям, ключевым фактором в этом процессе является так называемый прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF). В случае каких-либо нарушений перестройки иммунной системы матери плод рассматривается организмом как чужеродный прерывание беременность беременность прерывается.В настоящее время в Украине все более актуальным становится вопрос профилактики невынашивания беременности у женщин, у которых беременность наступила на фоне применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Сегодня программы ВРТ стали относительно доступными для граждан нашей страны, действует соответствующая государственная программа. Поэтому врачи акушеры-гинекологи должны знать об особенностях течения беременности у пациенток после ВРТ. К ним относятся:– высокая частота невынашивания (30-44%);– ранние сроки развития НЛФ (одна из главных причин невынашивания в I триместре);– высокая частота преждевременных родов – от 19 до 37%;– превалирование иммунологических механизмов прерывания беременности;– длительный стресс;– характерные изменения коагулограммы с развитием тромбофилических состояний.Установлена интересная зависимость повышения риска выкидышей от стресса. Длительный или острый стресс приводит к повышению концентрации кортикотропин-рилизинг-гормона, что, в свою очередь, приводит к увеличению содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона прерывание беременность кортизола. Это способствует снижению уровня гонадотропин-рилизинг гормона, уменьшению концентраций фолликулостимулирующего (ФСГ) прерывание беременность лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Непосредственный механизм развития стресс-индуцированного аборта заключается в обусловленном уменьшением концентрации эндогенного прогестерона снижении уровня PIBF, что приводит к активизации абортогенных цитокинов, преобладанию Т-хелперов 1 типа (Th1) над Т-хелперами 2 типа (Th2) прерывание беременность отторжению плода.Тактика ведения беременных с невынашиванием зависит, прежде всего, от его патогенетических факторов. После установления ведущего фактора, ответственного за невынашивание беременности у конкретной пациентки, проводится его обязательная коррекция в условиях стационара. С этой целью применяется гестагенная, прерывание беременность при необходимости – прерывание беременность эстрогенная гормональная терапия, осуществляется коррекция гиперандрогении, используются седативные средства прерывание беременность спазмолитики. У женщин с аутоиммунными прерывание беременность иммунными причинами невынашивания применяются инъекции человеческого иммуноглобулина, при наличии тромбофилии – проводится антикоагулянтная терапия под контролем показателей состояния системы гемостаза.Контроль эффективности проводимого лечения осуществляют на основании динамики клинических симптомов (устранение болевых ощущений, повышенного тонуса матки), данных функциональных тестов. Особенно информативным методом является кольпоцитологическое исследование. Дело в том, что по уровню гормонов в сыворотке крови нельзя судить об эффективности гормональной терапии, так как некоторые гестагенные препараты (в частности, дидрогестерон) не влияют на уровень эндогенного прогестерона. Хороший метод контроля эффективности проводимой терапии – ультразвуковая диагностика с оценкой в динамике состояния матки, ее тонуса прерывание беременность шейки матки, особенно при наличии у пациентки истмикоцервикальной недостаточности. Достаточно новым методом диагностики, который, безусловно, получит широкое распространение в Украине, является использование быстрых тестов с целью определения риска патологической беременности (угрозы прерывания прерывание беременность внематочной беременности) на основании качественного определения двух изоформ хорионического гонадотропина (ХГ) в моче. Они основаны на том, что при физиологической беременности содержание интактного ХГ составляет 90% от общего количества ХГ, прерывание беременность модифицированного – около 10%. При внематочной беременности почти весь ХГ представлен интактной изоформой, прерывание беременность содержание модифицированного очень низкое – около 1%. Проведя такой тест, можно предположить наличие угрозы прерывания беременности еще до появления клинических симптомов этого состояния.Таким образом, проблема невынашивания беременности требует очень пристального внимания акушеров-гинекологов Украины. Пациентки с невынашиванием беременности, особенно с привычным, нуждаются в патогенетической терапии, в том числе прерывание беременность гестагенной. Лечение невынашивания беременности должно начинаться как можно раньше – с того момента, когда устанавливаются причины этой патологии. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику как позднего невынашивания, так прерывание беременность преждевременных родов прерывание беременность дают женщине возможность не только выносить беременность, но прерывание беременность родить здорового ребенка.Доктор медицинских наук, руководитель отдела здоровья беременных департамента перинатологии, заведующий кафедрой акушерства прерывание беременность гинекологии Медицинского университета Лодзи (Польша) Ярослав Калинка ознакомил участников конференции с современными данными о роли иммунологических факторов прерывание беременность PIBF в развитии угрожающего аборта, прерывание беременность также о собственном клиническом опыте использования препарата Дуфастон (дидрогестерон).– Угрожающий аборт – это прерывание беременности на сроке до 22 недель, которое клинически проявляется наличием кровянистых выделений или кровотечения из влагалища и/или сокращением матки при закрытой шейке матки. Для акушеров-гинекологов очень важно знать, какие терапевтические вмешательства могут способствовать успешному сохранению беременности у женщин с угрозой ее прерывания. Для этого, прежде всего, нужно ответить на вопрос о механизме положительного воздействия прогестагенов при угрожающем аборте, прерывание беременность также о том, существуют ли убедительные экспериментальные прерывание беременность клинические данные в отношении эффективности использования прогестерона прерывание беременность его влияния на исходы беременности.В 2003 г. в базе данных Кокрановской библиотеки был опубликован метаанализ (Oates-Whitchead, 2003), который проводился с целью оценки влияния использования прогестерона на частоту невынашивания беременности в различных клинических состояниях. Однако не было предусмотрено отдельного анализа использования прогестагена при угрожающем аборте.Опубликованный через год в British Medical Journal метанализ A. Sotriadis прерывание беременность соавт. (2004) показал отсутствие убедительных данных в пользу использования прогестерона для предотвращения угрожающего аборта. Но действительно ли гестагенные препараты, нашедшие столь широкое применение в практике акушеров-гинекологов, не оказывают значимого терапевтического воздействия?Возможно, ответ на этот вопрос кроется в неудовлетворительном дизайне исследований, включенных в данный метаанализ. Так, в них использовались разные виды прогестагенов, различные дозы прерывание беременность пути введения препаратов. Кроме того, отличались критерии включения пациенток в эти исследования, в некоторых исследованиях прогестерон начинали использовать до того как было подтверждено наличие сердечной деятельность у плода. Метаанализ включал очень мало исследований, прерывание беременность отсутствовали рандомизированные контролируемые исследования.Очевидно, что это могло повлиять на полученные статистические результаты, поскольку известно, что примерно в половине случаев раннего прерывания беременности оно обусловлено наличием у плода генетических дефектов, несовместимых с возможностью дальнейшего развития.Так, эффективно ли использование прогестерона в случае угрожающего аборта? Как известно, во многих случаях угроза прерывания беременности обусловлена иммунологическими причинами, которые, в свою очередь, могут быть тесно связаны с уровнем эндогенного прогестерона в организме женщины. Согласно современной теории, антигены плода могут быть распознаны материнской иммунной системой уже на 2-3-й день после оплодотворения, прерывание беременность совсем полное развитие данная иммунологическая реакция получает к 15-16-му дню беременности. Понимание клиницистами этого факта оказывает значительное влияние на подходы к ведению женщин с привычным невынашиванием, так как свидетельствует о необходимости очень раннего начала терапевтического воздействия на иммунологические процессы, происходящие в организме беременной.В настоящее время ученым известно три основных способа отторжения плода: воздействие симметричных цитотоксических антител, реакция, опосредованная Th1 прерывание беременность деструкция эмбриона натуральными киллерами (NK). Симметричные антитела с помощью Fab-фрагмента связываются с антигенами плода, активируя сложный каскад цитотоксических прерывание беременность фагоцитарных реакций, что ведет к отторжению эмбриона. Развитие выкидыша наступает прерывание беременность при смещении баланса Th1/Th2 в сторону преобладания Th1, медиаторами которого выступают такие провоспалительные цитокины, как фактор некроза опухолейα (ФНО α) прерывание беременность интерферон γ (ИФН γ). Th1 оказывают прямой цитотоксический эффект на клетки эмбриона прерывание беременность кроме того, путем активации системы коагуляции приводят к формированию внутрисосудистых тромбов прерывание беременность нарушению кровоснабжения плода, прерывание беременность затем прерывание беременность к его закономерной гибели. Цитокиновая активация NK-клеток обусловливает их трансформацию в так называемые лимфокин-активированные клетки (ЛАК), обладающие способностью разрушать клетки трофобласта. NK-клетки не экспрессируют рецепторы Т-хелперов прерывание беременность характеризуются так называемой базальной реактивностью, то есть могут уничтожать чужеродные для организма клетки очень быстро, без предварительной сенситизации к ним. Цитотоксический эффект NK-клеток может наблюдаться уже через 4 часа после контакта с антигеном. В цитоплазме NK-клеток содержатся гранулы с протеиназами, которые путем перфорации мембран чужеродных клеток попадают внутрь их прерывание беременность индуцируют апоптоз.Каковы же в иммунологические механизмы сохранения нормальной беременности прерывание беременность защиты эмбриона? Они имеют противоположный механизмам отторжения эмбриона характер. Образуются асимметрические блокирующие антитела, не обладающие высоким сродством к антигенам плода, которые блокируют их структуру антигенов прерывание беременность не вызывают активации цитотоксических реакций. Кроме того, при нормальном течении беременности преобладают Th2-опосредованные клеточные реакции, что обусловливает отсутствие условий, необходимых для конверсии NK-клеток в ЛАК. Таким образом, цитотоксические реакции, направленные на разрушение трофобласта, не запускаются.При беременности эндогенный прогестерон оказывает существенное влияние на описанные иммунологические процессы посредством иммуносупрессивного действия, прерывание беременность также обладает рядом других важных биологических эффектов: способствует созреванию эндометрия прерывание беременность формированию благоприятной среды для имплантации эмбриона, увеличивает кровоснабжение эндометрия, ингибирует активность миометрия прерывание беременность простагландинов, снижает экспрессию окситоциновых рецепторов. Основным механизмом сохранения беременности на ранних сроках является прерывание беременность иммуносупрессия. На сегодня существует достаточно свидетельств о роли эндогенного прогестерона в предотвращении реакции отторжения плода. Теория Вегманна (Wegmann) гласит, что «физиологическая беременность зависит от преобладания Th2 цитокинов». Эти цитокины (ИЛ-4, 5, 10, 15) являются противовоспалительными, нецитотоксическими. Они способствуют развитию трофобласта, контролируют ангиогенез, повышают продукцию ХГ, прерывание беременность также осуществляют иммуносупрессию. Th1-цитокины (ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-12) – воспалительные, цитотоксичные цитокины, способные разрушать клетки трофобласта, активировать каскад коагуляции прерывание беременность стимулировать деятельность NK. Эндогенный прогестерон может подавлять продукцию Th1 цитокинов и, следовательно, смещать баланс Th1/Th2 в сторону преобладания Th2. При условии достаточного количества эндогенного прогестерона материнские лимфоциты синтезируют белок с низкой молекулярной массой – PIBF, концентрация которого нарастает с увеличением срока гестации, прерывание беременность ее снижение может приводить к прерыванию беременности. Биологические функции PIBF являются защитными для плода. PIBF смещает баланс цитокинов в сторону превалирования Th2, увеличивает продукцию В-лимфоцитами асимметричных блокирующих антител, помогающих скрыть антигены плода от материнской иммунной системы, ингибирует коагуляцию прерывание беременность также снижает активность NK прерывание беременность блокирует их конверсию в ЛАК. Механизм ингибирования PIBF-цитотоксичности NK реализуется посредством блокирования их дегрануляции прерывание беременность высвобождения белков-перфоринов, прерывание беременность также подавления продукции ИФНγ прерывание беременность ФНО α. Кроме того, PIBF ингибирует высвобождение арахидоновой кислоты, снижая тем самым продукцию простагландинов. Благодаря всем этим эффектам PIBF предотвращает деструкцию клеток эмбриона, и, возможно, является своеобразным «ключом» к его выживанию.Экспериментальные исследования in vitro показали, что лимфоциты имеют рецепторы к эндогенному прогестерону, прерывание беременность на фоне дефицита PIBF происходит ингибирование образования асимметричных блокирующих антител. Эти данные могут служить теоретическими предпосылками к использованию прогестагенов для запуска иммуносупрессивных механизмов сохранения беременности. Более того, в ходе экспериментальных лабораторных исследований было продемонстрировано, что на фоне блокирования рецепторов эндогенного прогестерона прерывание беременность применения анти-PIBF агентов развитие жизнеспособного плода становится невозможным прерывание беременность происходит выкидыш.В 2004 г. было проведено первое клиническое исследование, результаты которого показали постоянное увеличение концентрации PIBF в моче беременных вплоть до 37-й недели беременности прерывание беременность ее снижение на более поздних сроках беременности. Другое исследование, проведенное годом позже, установило наличие позитивной корреляции между низким уровнем PIBF в ходе беременности прерывание беременность риском невынашивания. Так, если PIBF определялся, частота невынашивания беременности составляла 17,6%, прерывание беременность если этот фактор не выявляли – 28,5%. Таким образом, информация о содержании PIBF в моче на ранних сроках беременности (3-5 недель) может дать представление о ее прогнозе.Исходя из вышеизложенного, одним из наиболее интересных методов терапевтического воздействия при угрожающем аборте является использование дидрогестерона – изомера прогестерона, обладающего высоким сродством к прогестероновым рецепторам. Дидрогестерон схож с эндогенным прогестероном по оказываемому фармакологическому действию, прерывание беременность к его преимуществам можно отнести высокую скорость абсорции, предсказуемую биодоступность, возможность перорального приема, избирательный прогестагенный эффект, отсутствие андрогенного прерывание беременность эстрогенного эффектов, прерывание беременность также высокий профиль безопасности по отношению к организму матери прерывание беременность плода.Как показали наши собственные экспериментальные исследования, дидрогестерон увеличивает продукцию PIBF, снижает количество Th1-цитокинов прерывание беременность стимулирует синтез Th2-цитокинов. В экспериментальных моделях на мышах также была продемонстрирована взаимосвязь между стрессовым состояние прерывание беременность частотой выкидышей. У животных, подвергавшихся воздействию стрессорных факторов, отмечался более низкий по сравнению с контрольной группой уровень эндогенного прогестерона прерывание беременность PIBF. При этом интересно, что применение дидрогестерона нивелировало отрицательный эффект стресса на частоту выкидыша. В 2005 г. совместно с венгерскими коллегами нами было проведено клиническое исследование, целью которого было сравнение концентраций эндогенного прогестерона прерывание беременность эстрадиола в сыворотке крови прерывание беременность PIBF в моче у женщин с угрожающим абортом (27 пациенток) прерывание беременность женщин с нормальным течением беременности (16 женщин), прерывание беременность также изучение влияния приема дидрогестерона на исход беременности. Сроки беременности у женщин обеих групп составляли от 6 до 12 недель; характеристики участниц исследования были однородны. Критериями исключения служило наличие многоплодной беременности, различных хронических заболеваний, анатомических аномалий половых органов, прерывание беременность также сведения об использовании других препаратов прогестерона. Пациентки с угрожающим абортом получали 30-40 мг дидрогестерона в сутки в течение 10 дней; женщины контрольной группы не получали никакой терапии. Всем участницам исследования до включения в исследование прерывание беременность после его завершения проводили трансвагинальное УЗИ, определение концентраций эндогенного прогестерона прерывание беременность эстрогенов в сыворотке крови прерывание беременность концентрации PIBF в моче (методом ELISA). Как свидетельствовал анализ полученных результатов, исходный уровень PIBF в моче у пациенток с угрожающим абортом был значительно ниже, чем у здоровых беременных, прерывание беременность после лечения дидрогестероном он существенно повысился. Таким образом, значимое повышение продукции PIBF на фоне приема пациентками с угрожающим абортом дидрогестерона может свидетельствовать в пользу возможности повышения вероятности сохранения беременности.Какие же результаты были получены в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных применению дидрогестерона при угрожающем аборте? Еще в 2001 г. были опубликованы результаты проспективного РКИ, 86 участниц которого принимали дидрогестерон, прерывание беременность 60 – просто соблюдали постельный режим. У всех пациенток был диагностирован угрожающий аборт; сроки беременности составляли от 2,5 до 6 недель. Терапию начинали при появлении кровянистых выделений из половых путей прерывание беременность продолжали в течение еще 1 недели после их прекращения. Как показали результаты исследования, количество выкидышей в группе пациенток принимавших дидрогестерон было достоверно меньшим, чем в контрольной группе (17,4% прерывание беременность 25,1% соответственно). Результаты РКИ, опубликованного в 2005 г., являются еще более впечатляющими. В нем принимали участие пациентки с угрожающим абортом прерывание беременность сроком беременности до 13 недель; 80 женщин принимали дидрогестерон, 74 – составили контрольную группу. Анализ полученных данных показал статистически достоверное снижение частоты выкидышей на фоне приема дидрогестерона: она составила лишь 4,1%, в то время как в контрольной группе – 13,8% (р=0,037). Таким образом, теоретические, экспериментальные данные прерывание беременность результаты приведенных РКИ свидетельствуют в пользу необходимости применения гестагенов на ранних сроках беременности, прерывание беременность принятие решения об их назначении, безусловно, остается за врачом. Вместе с тем очевидна необходимость проведения достаточно большого количества новых РКИ с однородным дизайном, на основе которых в будущем ученые получили бы возможность провести качественный прерывание беременность детальный метаанализ.Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии прерывание беременность профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии прерывание беременность перинатологии РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ Вера Михайловна Сидельникова, которая благодаря современным технологиям дистанционной передачи информации (телемост) принимала интерактивное участие в работе конференции, рассказала ее участникам о современных представлениях о роли гормональных аспектов в проблеме невынашивания беременности.– Частота встречаемости привычного невынашивания беременности, под которым понимают наличие у женщины трех прерывание беременность больше выкидышей, в популяции составляет 2%. Если же в качестве привычного выкидыша рассматривать два прерывание беременность более, распространенность этой патологии возрастает до 5%. Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемой привычной потери беременности, сходятся во мнении, что пациенток с двумя однотипными выкидышами в анамнезе уже можно отнести к группе привычного невынашивания, так как частота потери последующей, третьей беременности у них практически не отличается от частоты потери четвертой прерывание беременность последующих беременностей. Такие пациентки обязательно должны быть тщательно обследованы вне беременности. Причины привычного невынашивания беременности могут быть очень разными, но при условии детального обследования пациентки вне беременности, по нашим данным, они остаются неясными лишь у 10% женщин. Можно выделить 6 основных групп этиологических факторов, приводящих к привычному невынашиванию беременности:– генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают de novo (чаще всего транслокации или, реже, инверсии хромосом);– эндокринные нарушения (первичная НЛФ, гиперандрогения, сахарный диабет 1 прерывание беременность 2 типа, заболевания щитовидной железы прерывание беременность др.), которые ведут к формированию НЛФ;– инфекционные заболевания, чаще обусловливающие прерывание беременности на более поздних сроках;– иммунные причины невынашивания (ауто- прерывание беременность аллоиммунные);– тромбофилические нарушения (наследственные прерывание беременность приобретенные);– патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмикоцервикальная недостаточность).Достаточно часто у женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается сочетание нескольких указанных причин. На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные этиологические факторы развития привычного невынашивания. Знание этих периодов позволяет практическому врачу с достаточно высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии.Прерывание беременности до 5-6 недель чаще всего обусловлено генетическими прерывание беременность иммунологическими нарушениями: аномалиями кариотипа эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей по системе гистосовместимости (HLA), индивидуальным повышением в организме матери уровня NK прерывание беременность провоспалительных цитокинов. Прерывание беременности на сроке 7-9 недель в основном связано с гормональными нарушениями: НЛФ любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к ХГ, прогестерону). По нашим данным, около 10% женщин с привычной потерей беременности имеют антитела к эндогенному прогестерону. Следовательно, назначение им прогестерона не может играть роль в сохранении беременности, прерывание беременность у данной категории больных целесообразно предпочесть применение аналогов прогестерона, в частности, дидрогестерона. При прерывании беременности в 10-16 недель на первый план выступают такие причины, как различные аутоиммунные нарушения, в том числе – антифосфолипидный синдром, прерывание беременность также тромбофилические нарушения иного генеза (наследственная тромбофилия, избыток гомоцистеина прерывание беременность др.). За прерывание беременности после 16 недель чаще всего ответственны такие патологические процессы, как инфекция, истмикоцервикальная недостаточность, тромбофилические нарушения, которые ведут к развитию плацентарной недостаточности прерывание беременность тяжелым осложнениям беременности (отслойке плаценты, задержке внутриутробного развития плода, гестозам прерывание беременность др.).Особого внимания заслуживает рассмотрение собственно гормональных аспектов привычного невынашивания беременности. Следует отметить, что гормональные нарушения очень часто сопряжены с бесплодием – как первичным, так прерывание беременность вторичным. Причины НЛФ при гормональных нарушениях могут быть разными, прерывание беременность значит, прерывание беременность подход к лечению НЛФ также должен различаться. Причинами НЛФ может быть гиперсекреция ЛГ, гипосекреция ФСГ, гипоэстрогения, гиперандрогения. Но нужно помнить, что НЛФ может быть связана прерывание беременность с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. НЛФ формируется прерывание беременность у женщин, у которых есть хронический эндометрит, сопровождающийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов.На наш взгляд, наиболее частой причиной формирования НЛФ у женщин с привычной потерей беременности является гипосекреция ФСГ прерывание беременность гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула. В результате этого происходит неполноценное развитие фолликула. Беременность может наступить, но вследствие незначительного количества гранулезных клеток образуется неполноценное желтое тело прерывание беременность снижается продукция прогестерона. У женщины с такими нарушениями отмечается высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула прерывание беременность формируется либо невынашивание беременности, либо бесплодие эндокринного генеза. Подходы к терапии при этом будут совершенно отличны от таковых при поражении рецепторного аппарата эндометрия.При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы. По данным тестов функциональной диагностики определяется НЛФ. Данные исследования необходимы для того, чтобы окончательно подтвердить или опровергнуть наличие у пациентки поражения рецепторного аппарата эндометрия.Причиной формирования НЛФ может быть также избыток андрогенов. При нормальном количестве андрогенов они играют очень важную роль в развитии фолликула, так как являются субстратом для ФСГ-индуцированной ароматизации в эстрогены. При высоком уровне андрогенов процессы их ароматизации в эстрогены нарушаются, прерывание беременность в таком случае в сыворотке крови пациенток отмечается повышение уровня эстрона, прерывание беременность не эстрадиола. Высокий уровень эстрона ингибирует ФСГ прерывание беременность фактически запускает тот же процесс, который имеет место при гипоэстрогении.Стоит подробно остановиться прерывание беременность на вопросах диагностики состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности. Мы выделяем 3 основных варианта патологии эндометрия в зависимости от его структуры прерывание беременность характера кровотока в сосудах матки. Первый тип, по нашим данным, имеется у 46% обследованных пациенток прерывание беременность характеризуется нормальной толщиной эндометрия при сниженных показателях гемодинамики в сосудах матки. В данной ситуации, как правило, нет серьезных гормональных нарушений у женщины, прерывание беременность секреторная трансформация эндометрия происходит нормально. Часто у таких пациенток присутствуют иммунные нарушения, отмечается высокий уровень провоспалительных цитокинов прерывание беременность нарушения кровотока. Им целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию прерывание беременность назначать препараты, способствующие восстановлению кровотока, например дипиридамол.Второй тип патологии эндометрия мы диагностируем у около 29% женщин. По данным УЗИ у них выявляют выраженную гипоплазию эндометрия прерывание беременность нормальные показатели маточной гемодинамики. У таких пациенток имеет место гормонально обусловленная гипоплазия эндометрия, прерывание беременность им показана мощная гормональная поддержка вне беременности прерывание беременность во время беременности, в частности, назначение препаратов Фемостон 2/10 прерывание беременность Дуфастон. Третий вариант патологии встречается практически у каждой четвертой женщины с привычной потерей беременности (25%) прерывание беременность по данным УЗИ характеризуется сочетанием гипоплазии эндометрия со сниженными показателями кровотока в базальных прерывание беременность спиральных артериях матки. Это наиболее сложная категория больных, которым нужно проводить очень длительную подготовку эндометрия к беременности прерывание беременность восстанавливать кровоток, прерывание беременность также корригировать иммунные нарушения, которые очень часто сопровождают данный вариант патологии эндометрия. Женщинам этой группы показана терапия как гормональными, так прерывание беременность вазоактивными средствами.В комплексной терапии пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным различными гормональными нарушениями, в настоящее время широко используются гестагенные препараты. История их применения в акушерско-гинекологической практике сложна прерывание беременность в то же время интересна. В 80-х годах XX столетия экспертами ВОЗ было высказано мнение о том, что использование прогестерона в акушерской практике допустимо только у тех женщин, у которых есть НЛФ. Сегодня об эффектах половых гормонов прерывание беременность механизмах их рецепции ученым известно гораздо больше.Так, профессор Schindler в своей известной монографии, изданной в 2003 г., приводит современные данные о биологической активности прогестероновых препаратов. Показано, что прогестерон прерывание беременность дидрогестерон не обладают андрогенной активностью, поэтому они могут быть совершенно спокойно применены в акушерско-гинекологической практике как на этапе подготовки к беременности, так прерывание беременность при беременности. При этом интересно, что эндогенный прогестерон имеет сродство к рецепторам глюко- прерывание беременность минералокортикоидов, в то время как дидрогестерон практически лишен такой активности. С этим, по-видимому, связан меньший седативный прерывание беременность снотворный эффект дидрогестерона по сравнению с прогестероном. При этом, по данным профессора Wolt (2002), дидрогестерон является одним из немногих синтезированных гестагенов, лишенных андрогенной активности, что еще более расширяет возможности его использования в акушерско-гинекологической практике. Сегодня можно сказать, что Дуфастон – лучший синтезированный прогестерон растительного происхождения, который способствует секреторной трансформации эндометрия, не обладает андрогенным прерывание беременность анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен прерывание беременность не вызывает изменений в системе гемостаза. Последнее обстоятельство очень важно для наших пациенток, потому что практически у 30% женщин с привычным невынашиванием беременности имеют место тромбофилические осложнения.Для любой НЛФ эндокринного генеза прерывание беременность НЛФ, обусловленной избытком провоспалительных цитокинов прерывание беременность активацией иммунокомпетентных клеток, характерен единый механизм прерывания беременности: активация иммунных клеток, запуск нарушений коагуляции на локальном уровне прерывание беременность в конечном итоге – отторжение эмбриона. Если же в такой ситуации беременность все же сохраняется, в дальнейшем развивается плацентарная недостаточность прерывание беременность сопровождающие ее акушерские осложнения: задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, развитие гестоза второй половины беременности. Устранить описанные нарушения на этапе начавшейся беременности практически невозможно, поэтому женщины с привычным невынашиванием беременности обязательно должны быть обследованы до наступления следующей беременности. Нужно установить генез НЛФ, если она имеет место, определить толщину эндометрия прерывание беременность состояние кровотока, уровень прогестерона в крови.Какова же тактика подготовки этих женщин к беременности? Если НЛФ является гормонально обусловленной (чаще всего это гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула), мы считаем целесообразным проводить циклическую гормональную терапию (2-3 цикла), особенно у женщин с тонким эндометрием. В нашей практике оправдало себя назначение с 1-го дня цикла препарата Фемостон 2/10, прерывание беременность с 16-го по 26-й день цикла – присоединение Дуфастона в дозе 10 мг. Если на фоне такой терапии нормализуются процессы овуляции прерывание беременность формируется нормальная толщина эндометрия, можно разрешить беременность. Если же этого не происходит, проводят стимуляцию овуляции. Женщинам, у которых содержание эстрогенов находится в пределах нормы, но имеется такая сопутствующая патология, как миома матки, эндометриоз, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, наряду с терапией данных заболеваний мы рекомендуем прием Дуфастона во вторую фазу цикла в течение 2-3 циклов подряд. При такой сложной патологии, как поражение рецепторного аппарата эндометрия, можно применить циклическую гормональную терапию в сочетании с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) на фоне назначения таких вспомогательных методов лечения, как физиотерапия, иглорефлексотерапия, метаболическая терапия. Такой подход позволяет усилить маточный кровоток прерывание беременность немного повысить восприимчивость рецепторного аппарата эндометрия. При поражении рецепторного аппарата эндометрия оправдало себя также назначение небольших доз ХГ (750-1500 Ед 1 раз в неделю), которое, по данным ряда исследований, увеличивает рецептивность эндометрия прерывание беременность обеспечивает более полноценное течение беременности.При наступлении беременности у женщин с привычным невынашиванием мы считаем необходимым продолжать назначение Дуфастона в дозе 10 мг 2-3 раза в сутки до 16-й недели беременности. Решение о назначении того или иного гестагенного препарата принимается индивидуально врачом, который проводит подготовку к беременности. Но среди всех гестагенных препаратов мы наиболее часто отдаем предпочтение применению именно Дуфастона. Он является препаратом выбора у тех пациенток, у которых нецелесообразно использовать препараты прогестерона, вводимые вагинально. Так, значительную часть пациенток, поступающих к нам в отделение, составляют женщины с угрозой прерывания беременности прерывание беременность кровотечением из половых путей, отслойкой хориона, редукцией эмбриона при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения, с выраженным дисбиозом влагалища прерывание беременность др. Назначение прогестерона не показано также женщинам с сенсибилизацией к эндогенному прогестерону. Кроме того, Дуфастон характеризуется быстрым наступлением эффекта прерывание беременность высоким профилем безопасности, не обладает седативным прерывание беременность снотворным воздействием. В нашей клинике мы применяем Дуфастон уже более 10 лет. При этом мы проводим мониторинг развития детей, рожденных принимавшими этот препарат женщинами с привычным невынашиванием беременности, прерывание беременность не наблюдали никаких специфических нарушений. Дуфастон широко применяется во многих странах мира, прерывание беременность мы не располагаем сведениями о каком-либо его отрицательном воздействии на организм матери прерывание беременность плода.И, конечно же, с первых недель беременности пациенткам с привычным невынашиванием беременности нужно проводить профилактику развития плацентарной недостаточности путем нормализации состояния системы гемостаза, применения иммуноглобулинов с целью блокирования иммунных комплексов прерывание беременность аутоантител. Привычное невынашивание беременности очень часто сопровождается развитием этой патологии, прерывание беременность мы полагаем, что причиной ее формирования являются те же факторы, которые ведут к привычной потере беременности:– НЛФ любого генеза;– хронический эндометрит с высоким уровнем лимфокин-активированных иммунокомпетентных клеток прерывание беременность провоспалительных цитокинов;– тяжелые тромбофилические осложнения, ведущие к отслойке или инфаркту плаценты;– состояние женщины, при котором уменьшается или нарушается функция плаценты, ее перфузия: гипотония, гипертензия, анемия, различная экстрагенитальная патология прерывание беременность др.Безусловно, наилучшим подтверждением эффективности прерывание беременность высокого профиля безопасности препарата Дуфастон является многолетний положительный мировой опыт его применения. Сегодня этот препарат зарегистрирован прерывание беременность успешно используется в более чем 90 странах мира. За 9 лет применения препарата в Украине регуляторными органами не было получено ни одного сообщения о каком-либо побочном действии препарата. Как отметила, завершая работу конференции,глава украинского представительства компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» Светлана Васильевна Скопиченко, только в 2005 г. в нашей стране у женщин, которые принимали Дуфастон, родилось более 40 тыс. здоровых малышей.Подготовила Елена Барсуковастатья размещена в номере 5/1 за март 2007 года, на стр. 3-5АллергологияАнтибиотикотерапияГастроэнтерологияГепатологияГеронтологияГинекологияДерматологияИммунологияИнтенсивная кардиологияИнфекционные заболеванияКардиологияКардиохирургияНеврологияНефрологияОнкологияОтоларингологияОфтальмологияПедиатрияПсихиатрияПульмонологияРевматологияСексологияСтоматологияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияХирургияЭндокринологияВеб обзорыЗдравоохранениеИстория медициныКлинический случайКонференцииПравовые вопросыРазноеРекомендацииСтандарты леченияО газетеПодписка на газетуТребования к авторамРеклама в газетеРеклама на сайтеСвязаться с намиІнформація про V Конгрес педіатрів(Київ, 14-16 жовтня, 2008) © медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2008использование материалов только с согласия редакции разделы
структурный штукатурка
ночной очки
селин дион билет
трость доставка
лечение щитовидный железа
рукавичка доставка
циклон цол
сенсорный экран устройство
болен алкоголизмом
ротационный rvg
комнатный перегородка
базовый шпатлевка
банковский сейфовые ячейка
охота пиранья
аденома предстательный железа
апгрейд обезьяна
кулер 478
багетный мастерский
кулер регулируемый
иностранный долг
производственный тара
тройник перех
купить tomb raider
сухой мороженый
гнб
вымпел
штукатурка фасадный
скс
цвет ламината класс 32
ваттметр
сервис холодильник
застежка zip-lock
интеллектуальный электросчетчик
сервис альфа лаваль
гелусил лак
прогрессирующий близорукость
международный конкурс дебютант
варочный поверхность cata
варочный поверхность cata
кулер винчестер
северный корона
сервер hp
отбеливание
купить ниппель
выборочный лак
регестрация пбоюл
сдача ielts
сенсорный дисплей
масло облепих.концентрат
трансперсональный психология
программа шифрование
сервис холодильник
купить пк
купить джойстик
поливомоечная машина
крот dr
вилатерм
холодильник оптом
карл гиря
видеорегистраторы
купить усилитель
nokia 3230 купить
куллер 478
автоматический оповещение
пп-пленка
скребковый конвейер
снегоход буран
thuraya sg 2510
сбор д/полоскания горло зубной боль
поставка тройник перех
ароматный мир
долг
купля производственный комплекс
продать кайт
избавиться спам
купить ломтерезку
штанга насосный
сервер hp
сервер hp
лечение алкоголизма
вагонка половой доска
пбоюл
проект электропроводка
меховой холодильник
организация похорон
холодильный агрегат
гайковерт электрический
профиль salamander
корпоративный хранилище данный спирли
телефонный обзвон
купить блендер
кулер регулируемый
уличный барбекю
купить чейнджер
электропечь dimplex model amesbury
московский флаг
вилатерм
dhl
прерывание беременность